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Sin participación real de la ciudadanía, se piensa la próxima década de salud pública

A través de la Ley 1438 de 2011 se reestableció en Colombia la elaboración de los planes decenales de salud pública (PDSP), un componente sustancial de la política pública de salud del país, en una perspectiva más de política de Estado que de política de gobierno, por cuanto involucran tres periodos presidenciales. 

 

Dichos planes deben permitir, mediante un amplio proceso de participación ciudadana, establecer los acuerdos sociales para identificar los problemas relacionados con la garantía del derecho fundamental a la salud de la población y la mejor forma de enfrentarlos, en dinámicas temporales de diez años, pero que se debería proyectar en el mediano y largo plazo, para concretar efectivamente resultados de producción de salud. 

 

En este sentido, son un instrumento de planeación desde el sector salud que debe involucrar el nivel nacional, regional y local, desde el cual se definen los objetivos, metas, acciones, recursos, responsables sectoriales, indicadores de seguimiento y mecanismos de evaluación. En todo el proceso es necesario comprometer a los actores institucionales y sociales involucrados tanto en el sector de salud como en otros sectores del Estado, con el fin de resolver de la mejor manera posible los problemas y las inequidades de salud presentes en el país. 

 

En este camino, Colombia desarrolló su primera experiencia de los PDSP entre 2012 y 2021, y hoy se encuentra en proceso de diseño el correspondiente al decenio 2022-2031. Este artículo analiza cómo se ha venido dando este proceso, la participación social realizada, el enfoque asumido y la propuesta preliminar que se conoce. 

 

¿Cuál es el punto de partida para el nuevo PDSP? 

 

Dado que se ha concluido el Plan Decenal de Salud Pública para 2012-2021, el punto de partida para un nuevo plan tendría que ser necesariamente la evaluación del que termina en sus aspectos de diseño, ejecución, resultados y ajustes. 

 

Sumado a esto, la experiencia de la pandemia por COVID-19 tendría que ser una referencia obligada para ver los alcances, limitaciones y errores que desde la política pública de salud se tuvieron a la hora de responder a uno de los mayores retos en el campo de la salud pública que se ha vivido en el último tiempo. 

 

La evaluación del Plan 2012-2021 que dio a conocer el Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud) –denominada “Informe Avance Metas Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021: Informe TécnicoPeriodo 2012-2019– más que ser una evaluación integral, es una valoración del cumplimiento de metas de gestión y resultado de las ocho dimensiones prioritarias y transversales en que se estructuró el documento. Sin embargo, el ejercicio no contó con suficientes elementos para ser reconocido como una evaluación integral, clave para la nueva planeación.

 

Según esta evaluación, se da cuenta solo de dos terceras partes de las metas proyectadas, valoradas como “cumplimiento a satisfacción”, pero se evidencia una tercera parte que no se cumplió o no se hizo seguimiento. 

 

Así, las dimensiones con mayores avances fueron: salud ambiental; seguridad alimentaria y nutricional; sexualidad y derechos sexuales y reproductivos; vida saludable y enfermedades transmisibles; y ámbito laboral. Y las dimensiones con menores avances fueron: vida saludable y condiciones no trasmisibles; convivencia social y salud mental; y salud pública en emergencias y desastres. 

 

En cuanto a las dimensiones transversales –referidas a gestión diferencial de poblaciones vulnerables y fortalecimiento de la autoridad sanitaria–, la evaluación concluye que fueron las de menor alcance de las metas de resultado.

 

En 2021, en un intento de balance de lecciones aprendidas, el MinSalud convocó dos foros para aportar en la evaluación del Plan, en los cuales participaron el Ministerio, el Instituto Nacional de Salud (INS), entes territoriales de salud, el Departamento Nacional de Planeación y algunas instituciones académicas. 

 

En estas actividades se evidenciaron dificultades importantes que tendrían que se tendrían que considerar en la construcción del nuevo Plan: no hubo un impulso a una acción intersectorial, como se requiere en salud pública para afectar los procesos de determinación sociales de la salud; faltó un adecuado relacionamiento entre el nivel nacional, regional y municipal del sector salud, lo cual impidió una acción coordinada y adecuadamente direccionada del Plan; no hubo total sincronización en la elaboración de diversos planes –como el PDSP, el nacional y los territoriales de desarrollo, y los territoriales de salud–, y no se evidenció una formación adecuada del personal de salud ni condiciones laborales justas para quienes operan el PDSP, que son los trabajadoras del sector. 

 

La reflexión sobre las causas de estos problemas brilla por su ausencia. Aunque se hizo un ejercicio de valoración de inequidades con base en el PIB per cápita por diferentes variables, esto resulta insuficiente para estimar tal aspecto. Curiosamente no se acudió a los juiciosos estudios que ha hecho al respecto el Observatorio Nacional de Salud del INS.

 

Metodologías restringidas

 

Es claro que la elaboración de esta política a diez años debería contar con una amplia participación ciudadana. Desde el MinSalud se realizó un ejercicio de participación desarrollado por la Universidad de los Andes, que convocó a actores institucionales, sociales, gremiales, empresariales y académicos, en un proceso que involucró diversos territorios del país. 

 

Dicho ejercicio acudió a metodologías muy restringidas de participación, en las que lo importante, al parecer, fue expresar los principales problemas, pero de forma descontextualizada, sin profundizar en sus causas. 

 

Se suponía que la gente podría decidir qué se incluye y qué no, mediante opciones que se les daba a escoger, pero esta metodología tiende a limitar demasiado, como si fuera posible escoger unas u otras, sin profundizar en las especificidades territoriales, étnicas, de género, de generación y demás. 

 

Esta perspectiva de la participación social desde una visión gerencial de consumidores, más que de sujetos políticos, no logra reconocer que las decisiones y las orientaciones de las políticas se dan como resultado de relaciones de poder, en las que unos actores tienen y ejercen más recursos de poder que otros, según sus visiones e intereses. Un equilibrio en las fuerzas sociales e institucionales presentes en los escenarios de decisión no se da simplemente por la expresión de opciones, se requiere reconocer los desequilibrios de poder y facilitar el ejercicio de poder de quienes habitualmente quedan excluidos.

 

Es posible que en el ejercicio de participación se haya cumplido con las normas establecidas, pero esto no ofrece suficiente legitimidad al nuevo Plan, ni gobernabilidad a quienes tengan la responsabilidad de ejecutarlo. Es una participación bastante restricta, muy técnica y poco eficiente a la hora de incidir en él.

De la propuesta preliminar

 

Después de un largo periodo de espera, el Ministerio publicó una primera versión del PDSP 2022-2031 y abrió una consulta para la ciudadanía y otra para expertos, en un espacio web. En esta se aplicó la misma lógica de calificar las opciones, incluso para la de expertos, utilizando una escala de Likert (esta daba como opciones: totalmente de acuerdo; de acuerdo; indiferente; en desacuerdo; y totalmente en desacuerdo). Pero, insistimos, esta forma participativa es muy limitada, tuvo un escaso lapso de 14 días y conservó una visión instrumental que no permite dar discusiones de fondo, como se mencionó. 

 

El documento se estructuró en tres componentes: los abordajes conceptuales y ordenadores del plan, un marco estratégico y la gestión territorial integral de la salud pública. 

 

En la sección de los enfoques conceptuales, primero se hace referencia a un “Abordaje de los sujetos de derecho en la salud pública: derechos, diversidad e interseccionalidad”, lo cual resulta muy atractivo y novedoso. 

 

Otros enfoques están relacionados con lo que denominan “alcances de la salud pública”, y allí aparece la idea de desarrollo multidimensional: desarrollo humano, ambiental sostenible y de la salud. Esta concepción se articula con el enfoque de “determinantes sociales y desigualdades sociales en salud”. La curiosa separación debería denominarse en sentido estricto “determinantes sociales de las desigualdades injustas y evitables en salud”. 

 

Como ocurrió con el plan decenal 2012-2021, en el de 2022-2031 se plantea un marco conceptual lleno de enfoques, a veces contradictorios, que llevan a un eclecticismo teórico inoperante, que además no incide en los ordenadores y ejes estratégicos de la propuesta.

 

Lo anterior ocurre tal vez porque en el fondo está la idea tradicional de gestión de factores de riesgo o “gestión del riesgo en salud”, como se puede apreciar en las siguientes secciones, aunque aparezcan muchos términos y enfoques novedosos que seguramente aportaron varios participantes en el proceso.

 

De hecho, los cuatro ordenadores propuestos para el Plan recuerdan los cuatro inputs del tradicional campo de la salud de Mark Lalonde en 1974: 

 

  • El de “protección social” incluye el conjunto de políticas sociales –para disminuir los riesgos sociales– que hoy están estructuradas como bienes y servicios para poblaciones pobres y vulnerables; 

  • el de “ambiente y salud” reordena las actividades tradicionales de control de riesgos derivados de la contaminación ambiental, tanto en el “ambiente natural” como en el “ambiente construido”; 

  • el de “cultura para la vida y la salud” intenta ampliar el viejo propósito de impulsar hábitos de vida saludable; y 

  • el de atención integral en salud recuerda el papel del sistema de servicios de salud.

 

Los cinco ejes estratégicos que propone el Plan vuelven a recordar viejos propósitos de las funciones esenciales de salud pública que lideró la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en los años noventa, entre ellos:

 

  • la rectoría, llamada ahora “gobierno y gobernanza”; 

  • la acción intersectorial, llamada ahora “gestión intersectorial de los determinantes sociales de la salud”; 

  • la recuperación de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS), ahora denominada “gestión integral” de la misma APS. 

  • la llamada “gestión integral del riesgo en salud pública” vendría a retomar la aspiración de la Política de Atención Integral en Salud (PAIS) que se formuló en 2016 y que hasta ahora poco se ha desarrollado y evaluado; y, 

  • la “gestión del conocimiento para la salud pública” una antigua aspiración de convertir datos –muchas veces sueltos y fragmentados– en “conocimiento” que oriente las decisiones públicas en salud. 

 

Como se ve, nada nuevo, a pesar de la incorporación de enfoques y conceptos muy novedosos que se inscriben en matrices mucho más transformadoras y hasta revolucionarias como la de la interseccionalidad.

 

El tercer componente, llamado Gestión Territorial Integral en Salud Pública (GITSP), vendría a ser el que pondrá en marcha el nuevo plan decenal. 

 

Es necesario reconocer que el sistema de salud basado en el aseguramiento individual desterritorializa porque piensa en pacientes-consumidores aislados que se convierten en siniestros financieros y no asume responsabilidad alguna sobre los determinantes sociales de las desigualdades en salud.

 

Se afirma que “la GTISP recupera aquellos elementos centrales para la gestión de la salud pública del Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas (PIC), la PAIS, las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) y el Modelo de Atención Integral Territorial, (MAITE) y los amplía en una perspectiva integrativa de protección social y promocional de derechos”. En otros términos, se trata de continuar en la misma ruta de las políticas anteriores que no han logrado superar los grandes problemas de la salud pública en el sistema de aseguramiento en salud vigente.

 

La aspiración fundamental es adoptar una visión gerencial de la salud pública, esto es, una “gestión” que permita integrar “la experiencia, el deseo y el interés de los sujetos en un ejercicio de cogestión que facilita la cocreación y reconoce las interacciones humanas como el centro de la gestión en salud”. 

 

El problema es que no identifica los obstáculos estructurales que impiden este tipo de colaboración entre agentes en el actual sistema. El más importante, la separación estructural de la atención individual, a cargo de las fortalecidas administradoras de planes de beneficios, mal llamadas aseguradoras, y las “intervenciones colectivas”, a cargo de los entes territoriales sin recursos y cada vez más debilitados.

 

De hecho, cuando se muestran de manera gráfica los componentes del Sistema de Gestión Territorial Integral de la Salud Pública, queda claro que la “gestión del desarrollo” quedaría a cargo del nivel nacional, por medio de la Comisión Intersectorial en Salud, que poco o nada ha podido hacer, a pesar de haber sido creada por decreto en 2014; la “gestión de los territorios” es la misma “gestión colectiva del riesgo en salud”, a cargo de los entes territoriales; y la “gestión del cuidado” es igual a la “gestión individual del riesgo en salud” que ha terminado reducida al control de enfermos crónicos.

 

Se supone que esta coordinación fue exitosa durante el manejo de la pandemia. Sin embargo, es claro que estuvo guiada por el incentivo del pago de los servicios con recursos públicos adicionales a la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y de recursos frescos para los entes territoriales. En vista de su descenso progresivo, habrá que ver si hay tanta disposición para la coordinación y el diálogo entre los agentes.

Como ocurrió con el Plan Decenal anterior, se plantea un marco conceptual lleno de enfoques, a veces contradictorios, que llevan a un eclecticismo teórico inoperante, que además no incide en los ordenadores y ejes estratégicos de la propuesta. Esto porque, en la práctica, avanza un modelo de gestión del riesgo que, cada vez más, reducirá al Estado a una instancia de delegación de sus funciones o de contratación de agentes privados, como viene sucediendo desde 1991.

 

A pesar de la intención de comprender de otra forma el territorio, este sigue siendo un espacio físico en el que se encuentran actores de buena voluntad, desconociendo las relaciones de poder que sustentan los conflictos entre territorialidades, comenzando por el recrudecimiento del conflicto armado interno y la violación sistemática de derechos por parte de actores armados ligados al narcotráfico.

 

Es necesario reconocer que el sistema de salud basado en el aseguramiento individual desterritorializa porque piensa en pacientes-consumidores aislados que se convierten en siniestros financieros y no asume responsabilidad alguna sobre los determinantes sociales de las desigualdades en salud. Por su parte, el enfoque de gestión del riesgo tampoco reconoce las relaciones de poder que configuran los territorios, y mucho menos la diversidad cultural que los constituye. 

 

Hacia dónde debe orientarse la salud pública 

 

Retomando a Edmundo Granda y Wagner de Sousa Campos, dos teóricos del campo de la medicina social latinoamericana, la propuesta que se tiene a la fecha del nuevo PDSP sostiene que “la salud pública se gesta desde la acción local, en un intento por comprender la complejidad y diversidad del territorio dando valor a las propuestas que surgen desde los distintos actores que lo configuran y reconociendo el derecho y la capacidad de los sujetos para comprender y actuar sobre sí mismos y sobre el mundo, es decir, para decidir con autonomía sobre los fines que orientarán las acciones encaminadas a construir individual y colectivamente su vida y su salud”. 

 

Sin duda, afrontar los problemas del país en materia de salud pública requiere de una visión e intervención territorial y poblacional, para que, junto con las comunidades y los diversos actores sociales e institucionales, se identifiquen claramente los retos y acuerden propuestas, en un proceso que realmente configure un pacto social. 

 

Desafortunadamente, ni el proceso ni el diseño para configurar el nuevo PDSP han sido consecuentes con la visión de Granda y Campos, y la propuesta técnica que lo sustenta no supera el enfoque de gestión del riesgo individual y colectivo que hoy domina las políticas públicas de salud en Colombia. 

 

Hoy requerimos una reorientación de las políticas públicas de salud que efectivamente acojan un enfoque histórico-territorial, democrático y de determinación social, para avanzar efectivamente en la próxima década en la superación de las inequidades sanitarias y en la garantía del derecho a la salud para el conjunto de la población de Colombia.

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