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La salud en los programas de gobierno: ¿mantener lo que hay o realizar un cambio de fondo?

La inconformidad con el anterior Sistema Nacional de Salud se expresó desde mucho antes de la Asamblea Nacional Constituyente de 1991, pero fue tal vez en este escenario que se hizo evidente el debate social y político. Unos sectores hablaban de reconocer los derechos económicos, sociales y culturales en la nueva Constitución, mientras otros decían que eso era inviable económicamente.

 

En medio de la correlación de fuerzas, quedó un híbrido que abrió el camino para la organización del nuevo sistema de seguridad social. El arreglo consistió en la aceptación de estos derechos, separados de los “fundamentales”, pero con la acepción de “servicios públicos a cargo del Estado, que podrán prestar particulares”. Esta sería la entrada del sector privado en competencia con el sector público en la prestación, pero con reglas que orientaran el interés particular (lucro) hacia el interés general (derecho).

 

Esta idea atravesó el debate que produjo la Ley 100 de 1993. Los componentes de la seguridad social se vieron transformados por la lógica de la “competencia” entre actores privados y estatales. Aparecieron nuevas instituciones, especialmente privadas: fondos de pensiones (AFP), administradoras de riesgos laborales (ARL) y empresas promotoras de salud (EPS). 

 

Se pensó entonces que esta competencia sería muy sana y permitiría garantizar el servicio público de la seguridad social. Pero, en el fondo, estaba pasando otra cosa. Se trataba de la incorporación de un modelo que recorría el mundo, orientado a ampliar los mercados de la globalización económica y a limitar al Estado, considerado corrupto e ineficiente. 

 

Esto no sería por medio del “libre mercado”, sino de mercados con “competencia regulada”. La salud fue el principal experimento. Se entregarían los recursos públicos, fiscales y parafiscales, a unos administradores que obtendrían utilidades con esta labor, por medio de un valor por afiliado (unidad de pago por capitación-UPC) a cambio de un plan de beneficios (POS). 

 

Con muy poca inversión inicial, los agentes intermediarios que han persistido, crecido y convertido en grandes consorcios transnacionales, lo han hecho a partir de una buena “gestión del riesgo financiero” de sus afiliados. ¿Esto ha mejorado realmente las condiciones de salud de la población? ¿Vale la pena cambiar el modelo profundamente o solo hacerle unos ajustes? En respuesta a estas preguntas se ubican las tres propuestas más visibles en el proceso electoral en curso.

 

Federico Gutiérrez: “NO debemos destruir lo que hemos logrado”

 

Con esta negación contundente y en mayúsculas, la propuesta del candidato parte del supuesto de que hay otras que quieren “destruir” el sistema actual. Su valoración del sistema es la más frecuentemente utilizada por muchos de sus defensores: “hace 27 años la cobertura de salud era de tan solo 30 % y hoy es universal, del 100 %”. Y, claro está, se refiere a la afiliación a la seguridad social, aunque tenga imprecisiones. 

 

Olvida el candidato que contar con una afiliación no es garantía de acceso real a los servicios cuando se requieren, ni con la calidad necesaria, como lo han mostrado las más de 200.000 tutelas al año, 70 % de las cuales son por servicios incluidos en el plan de beneficios.

En la propuesta se considera que es necesario superar tres problemas: “sostenibilidad financiera, calidad de la atención y mantenimiento de la cobertura”. Para lo primero, propone acudir al mejoramiento del flujo de recursos entre los agentes del sistema por medio de “un modelo de pago por resultado, la implementación de la facturación electrónica y la historia clínica única digital”. Para lo segundo, también la digitalización permitiría la articulación de “sistemas y programas”, junto con la “ruta integral de atención” y la “medicina domiciliaria”, para hacer seguimiento de personas con discapacidad y adultos mayores. Sobre el tercer punto, no es clara la propuesta financiera para el mantenimiento de la cobertura.

 

Esta perspectiva hace suponer que si la información entre los agentes del mercado regulado es clara y on-line, no habrá deudas entre EPS y prestadores, ni habrá demoras para atender a la gente. El problema es que descuida el hecho de que la gestión del riesgo financiero que hacen las EPS requiere el cálculo sistemático del costo-beneficio, tanto para no quebrarse, como para obtener ganancia. Pero este cálculo tiende a quedarse en el corto plazo. Tal vez a lo máximo que le apunten sea a tener un médico familiar en el primer nivel de atención que coordine el seguimiento de los pacientes crónicos, que son los que consumen más atención de alto costo.

 

En una de sus intervenciones, el candidato afirmó que implementaría el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) y un centro de clasificación de pacientes (triage) para tener una atención más rápida y eficaz.

 

Desde 2016 se ha intentado que los diez componentes del MIAS permitan articular la “gestión individual del riesgo”, en cabeza de las EPS, con la “gestión colectiva del riesgo”, a cargo de los entes territoriales, para tratar de hacer que el sistema de aseguramiento esté más orientado a la salud –como debería ser cualquier sistema de salud– más que a la gestión del riesgo financiero, como sustentaba en su momento el exministro Alejandro Gaviria. Pero esto no se ha logrado y es una deuda del gobierno de Duque que se comprometió con esto1

 

En conclusión, la propuesta de Gutiérrez continuaría insistiendo en la implementación del modelo Ley 100 con apoyos tecnológicos, sin mayores ajustes al sistema, recalcando en su sostenibilidad financiera como elemento fundamental, pero sin claridad del aporte que debe hacer en producción y cuidado de la salud.

 

Sergio Fajardo: “Un modelo territorial de salud” dentro del sistema

 

El programa comienza con el reconocimiento de varios problemas del actual sistema que pueden se resumir en dos palabras: “inequidad” y “corrupción”. Para afrontar este asunto, se propone la implementación gradual de “un modelo territorial en salud”, con el objetivo de lograr “la articulación real entre los actores del sistema: EPS, IPS y secretarías municipales y departamentales”.

 

La propuesta hace referencia a “modelos de riesgo compartido en los cuales el incentivo sea el mantenimiento de la salud”, tal como se esperaba que hicieran las EPS desde su creación en 1994, pues cuanto menos se enfermen sus afiliados, más rentabilidad tendrían.

Sin embargo, después de casi tres décadas, la gran damnificada del sistema es la prevención de la enfermedad y, más aún, la promoción de la salud. Parece que algo no funciona en el sistema de incentivos o tal vez que el principal estímulo está en no gastar la UPC, o bien, gastarla entre los socios del conglomerado o grupo económico exitoso en que se han convertido muchas EPS.

 

Siguiendo el Modelo de Acción Integral Territorial (MAITE), de la Resolución 2626 de 2019, se buscaría fortalecer la rectoría en los niveles nacional y territorial, pero también la “habilitación territorial de un número menor de aseguradores, adecuadamente coordinados y supervisados” y la “reestructuración y liquidación de EPS que no cumplan los indicadores de sostenibilidad y calidad”. Esto es muy parecido a la idea del actual gobierno de dejar solo las EPS “buenas”, avanzando en el oligopolio que se ha establecido en los últimos años. 

 

Por lo anterior, se propone crear un “Fondo de garantías económicas del aseguramiento”, para pagar las deudas cuando se liquiden las EPS que faltan. Para ello, “se actualizará el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad [con] metas de cumplimiento”.

 

Conscientes de la ausencia de una puerta de entrada clara al fragmentado sistema actual, se propone un esquema de atención primaria basado en “la práctica de la medicina familiar y comunitaria”, apoyada en telesalud y en “equipos extramurales e interdisciplinarios [que hagan] la caracterización poblacional y los determinantes que se deban intervenir para gestionar los riesgos […]”, en la misma lógica del MAITE. 

 

Se dice que se fortalecerán las “Empresas Sociales del Estado, mediante subsidios a la oferta e integración con entidades privadas”, seguramente desde la conformación de las redes de servicios por las mismas EPS. Contra la corrupción y el clientelismo se habla del “nombramiento de personal idóneo del sector salud [y del] nombramiento meritocrático y paritario de los gerentes de las ESE”.

 

Para cuidar los recursos, se propone “el giro directo a la red prestadora y fortaleciendo las funciones de Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), incluyendo su presencia territorial” y la “implementación del Acuerdo de Punto Final”. En el mismo sentido, incluye la “regulación de precios de medicamentos y tecnologías”, “impuestos saludables” y un “plan financiero de mediano y largo plazo”. Y en cuanto al “talento humano en salud”, se habla de “la formalización laboral en el sector” y de “actualización por educación virtual”, a cargo de los gremios profesionales. Y en ciencia, tecnología e innovación, se pretende crear un “Centro Nacional de Investigación en Salud”, dentro de los cinco centros estratégicos propuestos por la Misión de Sabios.

 

Este conjunto de propuestas recuerda el proyecto de ley no. 010 de 2020 - Senado, que presentó Cambio Radical, el partido del actual ministro de salud, Fernando Ruiz, viceministro durante la gestión de Alejandro Gaviria, y que tanto rechazo tuvo entre muchos actores del sector. 

 

El proyecto pretendía profundizar el modelo de aseguramiento actual por medio de una serie de medidas que permitirían “alinear los incentivos” de los agentes de mercado hacia la salud de las personas, pues, en estos años, cada cual ha buscado su propio beneficio, en medio de un negocio muy rentable para unos y fatal para otros. 

 

En este sentido, la propuesta de Fajardo se ubica en resolver los problemas del sistema de salud haciéndole ajustes, pero sin cambiar su lógica de mercado, asunto que ya se ha vivido en experiencias territoriales de gobierno que no han dado los frutos esperados.

 

Gustavo Petro: “Salud para la vida y no para el negocio” 

 

En el punto 3.8 del programa aparece el tema de la salud, como parte del tercer eje denominado “De la desigualdad hacia una sociedad garante de derechos: haremos realidad la Constitución del 91 por fuera del negocio”. Queda claro que la propuesta quiere desligarse de la visión de “servicio público que podrán prestar particulares” y retomar la idea de “derechos humanos” interdependientes de la Constitución. Se entiende que, si en esta garantía participan actores privados, no debe ser en función del negocio sino del derecho.

 

La propuesta se orienta hacia la conformación de un “sistema único, público, universal, preventivo y predictivo, participativo, descentralizado e intercultural”, que reglamente el derecho fundamental a la salud establecido en la Ley Estatutaria 1751 de 2015. Cabría agregar, según la interpretación de la Sentencia C-313 de 2014 de la Corte Constitucional.

 

Se afirma que el nuevo sistema no haría depender la garantía del derecho de “la capacidad de pago, la rentabilidad económica ni de la intermediación administrativa y financiera”. Por esta razón, no tendría regímenes contributivo ni subsidiado. Sería de acceso universal y financiado por la combinación de “impuestos progresivos y cotizaciones equitativas”, sin intermediación financiera. 

 

Pensando en salud más allá de la atención individual de la enfermedad, se propone la articulación de un “conjunto de medios que permiten realizar una vida digna para todos y todas”, en el marco de la garantía de todos los derechos.

 

Se entiende que el nuevo sistema tendría una forma de “autoridad sanitaria” que orientaría la política de salud, tanto en el ámbito nacional como en el territorial. Esta sería colegiada, en la forma de consejos, nacional y territoriales, con amplia participación social y académica. Y se habla de un “Fondo Único de Salud” que sería administrado por la ADRES, pero de manera descentralizada. Esto permitiría organizar las redes integradas e integrales de salud “según necesidades de la población”, con sustento en la recuperación de la red hospitalaria pública y la complementariedad del sector privado, sobre la base de la estrategia de atención primaria en salud.

Se presenta un “modelo de salud preventiva” que realizarían de manera progresiva unos “equipos médicos interdisciplinarios […] comenzando por el área rural, como ordena el compromiso del Plan Nacional de Salud Rural, y por los sectores más vulnerados de las ciudades”. 

 

A diferencia de las otras propuestas presidenciales, estos equipos realizarían “acciones preventivas, predictivas, curativas y de rehabilitación, tanto individuales como colectivas” con el apoyo de la “telesalud”, llegando “al hogar, a los jardines infantiles, escuelas y colegios, a lugares de trabajo, al ambiente y al espacio público de las personas y familias adscritas”. Estos equipos ordenarían la ruta de atención en los distintos niveles de complejidad de prestadores públicos y privados, según las necesidades de las personas. Para lograr lo anterior, se propone la organización de un “sistema único de información interoperable”.

 

El sistema único sería al mismo tiempo intercultural y desarrollaría los sistemas propios indígenas, de comunidades afro y campesinas. Incluye, más que una “formalización” laboral, la formulación de un “estatuto del trabajo en salud”, que proteja la salud de los que cuidad la salud. Asume a las mujeres como el eje del sistema, articulado a un sistema nacional de cuidado. Y propone revitalizar “la investigación científica y el desarrollo tecnológico en salud”, pero flexibilizando las reglas de propiedad intelectual.

 

Dado que establecer un nuevo sistema de salud demanda un proceso legislativo y de transición, la propuesta incluye acciones urgentes como la conformación progresiva de los equipos de salud, el salvamento y la recuperación de los hospitales públicos, la superación de la precariedad laboral del sector, el financiamiento público de la formación en salud, un plan de choque contra el hambre y la crisis climática, y la recuperación de recursos públicos para reconocer las deudas acumuladas, medidas que podrían de forma concreta ayudar a resolver los problemas de salud que de tiempo atrás tiene la población.

 

En síntesis, se tienen tres propuestas bien diferenciadas. Dos de ellas apuntan a ajustes del mismo sistema, y la otra propone un cambio profundo que afecta el arreglo establecido hace casi 30 años, apoyándose en los derechos económicos, sociales y culturales del marco constitucional de 1991. 

 

Comprender las diferencias puede contribuir a profundizar el debate electoral y permite, a su vez, que las personas tengan más elementos de juicio para realizar un voto a conciencia.

 


1 Torres-Tovar M. (2022). El cuatrienio de Duque, saldo doloroso en materia de salud.Revista Cien Días vistos por Cinep/PPP n.° 96. En prensa.

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