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La necesidad de un cambio profundo en salud

Diversas organizaciones sociales se opusieron a la propuesta de reforma del sistema de salud presentada por Cambio Radical con el proyecto de Ley 010 (Senado) y 425 (Cámara de Representantes) de 2020, avalado por el Gobierno nacional con mensaje de urgencia. Aunque el proyecto se archivó gracias a la presión del paro nacional, es necesario entender por qué sucedió y reconocer la necesidad de cambiar el rumbo en materia de salud.
 

A pesar de sus muchas modificaciones y de sus 29 artículos adicionales, el sentido del proyecto se mantuvo. No se trataba de una reforma sino de un ajuste del modelo Ley 100, como fueron las leyes 1122 de 2007 y 1438 de 2011.
 

Se trataba de un nuevo esfuerzo de “alineación de incentivos”, como decía el exministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria, para que los agentes del mercado de la salud orienten sus intereses particulares o su búsqueda de lucro hacia el interés general1.
 

La propuesta de alineación se dio porque el Estado delegó la garantía del derecho a unos intermediarios por medio de la transferencia de los recursos públicos –fiscales y parafiscales– en la forma de una Unidad de Pago por Capitación (UPC) por afiliado a cambio de un Plan de Beneficios en Salud (PBS).
 

Puedes ver: ¿Desabastecimiento? Panorama sobre el control de los medicamentos.


El argumento viene del neoinstitucionalismo económico del investigador estadounidense Douglas North2, quien propuso entender las instituciones como las reglas que los Estados les establecen a los mercados para su operación. Allí donde estas reglas disminuyen los costos de transacción, habrá más rentabilidad y desarrollo económico. Uno de los más beneficiados con este enfoque ha sido el sector salud, denominado desde los años 70 como “complejo médico industrial”, protegido por los derechos de propiedad intelectual (DPI) y muy rentables por la vía de la especulación financiera3.
 

En el proyecto, la alineación de incentivos consistía en ofrecerle al negocio de la salud las mejores condiciones posibles. En este sentido, se incluían medidas como la “regionalización” del aseguramiento; la “depuración” y fusión de empresas; el pago de la UPC con un componente “fijo” y otro “variable” adicional según resultados; y las diferentes formas de integración vertical y horizontal entre las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), los prestadores, la industria farmacéutica y los formadores de personal, a fin de conformar grandes conglomerados o grupos económicos –con capital nacional y transnacional– y las alianzas público-privadas, tal como ha venido ocurriendo.
 

La propuesta del “médico de familia” pretendía poner en marcha el modelo del gatekeeper –o portero inteligente– de las aseguradoras en Estados Unidos, que consiste en tratar de que los pacientes crónicos no se compliquen y no demanden atención costosa4.
 

Por esta vía, los problemas acumulados y profundizados por la pandemia no serían corregidos, porque la estructura misma del sistema no sería afectada y es allí donde están las causas de esos problemas. Es la intermediación financiera la que ha propiciado la extracción de rentas públicas mientras profundiza la desigualdad, el sufrimiento y la precarización laboral5.

Pensar en la pospandemia


Frente a la enorme inconformidad expresada en la coyuntura actual –como resultado de problemas acumulados que la pandemia profundizó–, es necesario cambiar de rumbo. Esto implica asumir que la salud es un resultado de las condiciones de vida de las personas, en sus territorios y con su diversidad. Si se entiende la salud como el “buen vivir”, que cuida la vida humana y no humana, en territorios diversos histórica y culturalmente construidos, es posible reorganizar la institucionalidad de las formas de cuidado de la vida y de los servicios de salud.


Primero, se deben generar procesos autónomos de producción, distribución, consumo y acumulación de ciclo corto, para avanzar en soberanía alimentaria y cuidado ambiental, incluyendo agua potable, saneamiento y superación de procesos productivos contaminantes de todo tipo. Segundo, es posible construir un sistema único, público, gratuito e intercultural, sin intermediación financiera.
 

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Se debe retomar la administración descentralizada de los recursos públicos para la salud, incluyendo atención integral en salud, riesgos laborales y accidentes de tránsito.


Teniendo en cuenta lo anterior, se puede pensar que un fondo público único podría recaudar todos estos recursos para asignarlos por territorios de salud que comparten historia, cultura, condiciones de vida y perfil epidemiológico. Así, en cada territorio puede haber un administrador público, con dirección colegiada y participativa, que integre los recursos del orden nacional con los de orden municipal o departamental.


Dicho administrador podría articular la recuperación de la red pública, con los prestadores privados en el territorio en perspectiva de complementariedad, y podría desarrollar con toda amplitud la estrategia de Atención Primaria en Salud, en diálogo de saberes e interculturalidad, todo ello con un proceso de democratización de la salud, más allá de la atención médica.
 

En definitiva, otro sistema de salud es posible y podría controlar los apetitos de los agentes hoy dominantes, si y solo si, se devuelve el carácter público de los recursos y la comprensión de la salud como un bien común, ligado al cuidado de la vida, más que al negocio de la enfermedad.

 


1 Es decir, la garantía del derecho fundamental a la salud, establecido en la Ley 1751 de 2015.

2 North, D. (1993). Instituciones, cambio institucional y desempeño económico. México DF: Fondo de Cultura Económica.

3 Burlage R, Anderson M. (2018). The Transformation of the Medical-Industrial Complex: Financialization, the Corporate Sector, and Monopoly Capital. En: Waitzkin H, editor. Health Care under the knife. Moving Beyond Capitalism for Our Health. New York: Monthly Review Press: 69-82.

4 Rubinstein A. (2002). El médico de Atención Primaria como Gatekeeper: ¿Marcus Welby o Joseph Mengele? Evidencia en Atención Primaria, 5(2): 2-4. En: https://www.fundacionmf.org.ar/visor-producto.php?cod_producto=662

5 Hernández M. (2019). Sistemas universales de protecciones sociales como alternativa a la Cobertura Universal en Salud (CUS). Saúde Debate, 43(spe5), 29-43. En: https://scielosp.org/pdf/sdeb/2019.v43nspe5/29-43/es

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