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Sabores y sinsabores del nuevo Plan Decenal de Salud Pública

En mi columna de mayo en UN Periódico abordé el tema del nuevo Plan Decenal de Salud Pública. En su momento, cuando escribí ese texto, yo tenía a la mano el borrador del documento oficial, el cual seguía en proceso de elaboración. Uno o dos días antes de salir publicada la columna, se dio a conocer una nueva versión del Plan y se volvió a establecer un periodo muy corto para recibir aportes adicionales para su ajuste final.

Hoy el Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031 (PDSP 2022-2031) ya fue presentado formalmente por el Ministerio de Salud y la sanción presidencial se dio el pasado 13 de junio, y al siguiente día se expidió la Resolución Ministerial correspondiente. Así que, en principio, ya tenemos una nueva directriz de política pública, cuyo cumplimiento involucra a todas las instituciones gubernamentales, aunque habrá que esperar qué decisiones toma el equipo que se posesiona el 7 de agosto.

 

Sin lugar a duda los objetivos y principios que orientan el PDSP 2022-2031 son muy importantes, y también lo son los seis ejes transversales que se formulan. Pero, aunque los enunciados son ampliamente compartidos por los salubristas y por las personas interesadas en el tema de la salud, es claro que su interpretación no siempre es similar y existen posturas diversas frente a la manera de darles concreción.

 

Por ahora, y mientras se adelanta en el país una discusión más amplia y profunda sobre el contenido del PDSP 2022-2031, me interesa señalar tres aciertos y tres falencias que encuentro en el documento. Por supuesto, esta es una percepción provisional fruto de una rápida lectura a las 273 páginas que componen la Resolución 1035 de 2022, Por el (sic) cual se adopta el Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031 con sus capítulos diferenciales: indígena para los pueblos y comunidades indígenas de Colombia, población víctima de conflicto armado, el Pueblo Rrom y la población negra, afrocolombiana, raizal y palenquera.

 

Derecho a la salud, diversidad, e intersectorialidad

 

Mantener como objetivo principal de la política en salud –y por tanto del PDSP 2022-2031– garantizar el derecho a la salud me parece un aspecto relevante. Por supuesto, existe una importante discusión acerca de lo que implica el derecho a la salud, y en el país se presentan varias posturas al respecto. La disputa frente a la manera como se interpreta la Ley Estatutaria de Salud y como se establece su implementación es muestra fehaciente de ello. Pero, aun así, dirigir los esfuerzos guiados por la idea del derecho a la salud me parece un gran acierto.

 

Esto conlleva la exigencia de un análisis de las inequidades en salud que resulta esencial y necesario. También en este tema las posturas son diversas y la discusión es permanente, pero acordar que la política se debe orientar a disminuir las brechas de inequidad es sumamente importante. En todo caso, ahora la discusión se debe centrar en si las estrategias y las acciones que se formulan y emprendan logran cumplir este loable propósito.

 

De igual manera, en el documento se resalta la importancia que adquiere el enfoque diferencial en la garantía de los derechos, y con ello lo que se establece es la exigencia de que la protección real de los derechos debe partir del reconocimiento de las múltiples discriminaciones existentes, lo que a su vez conlleva el reconocimiento de la compleja diversidad humana en el país.

 

Por lo tanto, hacer visible las particularidades de las comunidades indígenas, afrodescendientes y gitanas, así como de poblaciones especialmente vulnerables, es fundamental y un acierto del PDSP 2022-2031. Como también lo es hacer explícito el enfoque interseccional. El reto ahora será orientar las acciones siguiendo, adecuadamente, estas directrices.

 

También cabe señalar que es fundamental reconocer el carácter intersectorial de la labor en salud pública, e insistir en ello, así sea difícil superar los obstáculos que cotidianamente se presentan para lograr verdaderos proyectos intersectoriales. Aquí también el reto es enorme y se requiere una juiciosa evaluación de las experiencias previas exitosas y de las limitaciones que, hasta el momento, se han tenido.

 

Estos aspectos referidos al derecho a la salud, la diversidad y la intersectorialidad forman parte de los planteamientos que, explícitamente, se encuentran en el PDSP 2022-2031 y que son parte de sus aciertos. Pero también hay asuntos que preocupan y que son motivo de crítica. 

 

Discusión invisibilizada, metas poco exigentes y centralidad del enfoque de riesgo individual

 

En mi anterior columna me referí a una limitación percibida en el proceso de elaboración del PDSP 2022-2031: la ausencia de una evaluación integral y minuciosa del Plan Decenal del periodo anterior. Aunque mucho de esta limitación subyace en el trabajo realizado, cabe reconocer que en el primer capítulo del PDSP 2022-2031 se intenta subsanar este problema, al presentar de manera breve las dificultades y los resultados del Plan.

 

Y cabe decir que en ese mismo capítulo se hace más diáfana la reflexión acerca de las lecciones que aporta la experiencia de la pandemia y se menciona el importante suceso de la firma del Acuerdo de Paz, aunque no queda claro cuál fue su impacto en el desarrollo del PDSP anterior. Con todo, aún sigue siendo invisible una discusión muy importante: la tensión existente entre la salud pública y el aseguramiento.

 

Como lo mencioné en esa anterior oportunidad, pese a los deseos y la retórica oficial, la complementariedad de las acciones públicas y privadas ha sido muy precaria, y en diferentes momentos ha surgido el problema de conciliar la labor territorializada de la salud pública con la lógica individualizada del aseguramiento en salud. Y si bien el enfrentamiento de la pandemia mostró que existen opciones para articular acciones, la tensión estuvo presente y su manejo exigió un gran esfuerzo por parte de las autoridades sanitarias a nivel nacional, departamental y municipal.

 

Abordar de manera directa y sin tapujos esta discusión es esencial para darle viabilidad al trabajo salubrista en los diversos territorios, y para fortalecer realmente la gestión territorial integral de salud pública, tal como se señala en el PDSP 2022-2031. Con seguridad, este tema formará parte del debate que comenzará apenas inicie el próximo gobierno, dada la propuesta en salud que presentó el candidato ganador durante la contienda electoral.

 

Por otra parte, y tal como se ha señalado desde el Observatorio de Epidemiología y Salud Pública “José Félix Patiño” de la Universidad de los Andes (la misma que apoyó institucionalmente el proceso de elaboración del PDSP 2022-2031), cabe decir que pese al enorme esfuerzo adelantado para establecer metas en un plan de acción tan complejo, algunas de ellas resultan poco exigentes, y en algunas otras no existe una línea de base, así que no queda claro cómo se medirá el avance, y hay cierta ambigüedad con el enfoque de curso de vida.

 

Metas que establecen que en el 2031 Colombia habrá estructurado e implementado el plan estratégico para la acción intersectorial y transectorial, que todas las Entidades Territoriales (ET) habrán implementado líneas de acción intersectorial para la transformación positiva de los Determinantes Sociales de la Salud (DSS) y que todas las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB, antes EPS) habrán implementado los componentes de Prestación de Servicios, resultan ambiguas y sujetas a interpretación.

 

Y esto porque no se establece con claridad qué implica la implementación de un plan estratégico o de las líneas de acción de que se habla, y uno puede pensar que hoy las EAPB ya deben tener componentes de prestación de servicios (asumiendo que ellas contratan con las IPS) así que podría ser una meta que, desde ya, está cumplida.

 

La meta de que el país habrá fortalecido el conocimiento en salud pública por medio de la generación de capacidades, la gestión de los sistemas de información y la acción intersectorial, se torna amplia y ambigua. Mientras que otras metas como la reducción del 12 % de la prevalencia de la hipertensión arterial, la disminución del 4 % de la enfermedad isquémica del corazón, la reducción de la mortalidad materna hasta alcanzar 32 muertes por cada 100.000 nacidos vivos, y la reducción de la muerte asociada con desnutrición aguda (para alcanzar 5 muertes por cada 100.000 niños menores de cinco años) parecen, a primera vista, poco ambiciosas (aun sabiendo que hay que ser cautos a la hora de plantear metas). Además, ellas no se diseñan desde un enfoque diferencial y tampoco queda claro si es lo mismo plantear metas por ciclos de vida que por curso de vida.

 

Por último, y pese a la gran amplitud de los enfoques incorporados en el PDSP 2022-2031 que incluyen los enfoques de derechos: diferencial, de curso de vida, de género, intercultural, desarrollo humano y modelo de DSS, aun se percibe cierto predominio subyacente de la lógica del manejo del riesgo individual, apalancada por la gestión del riesgo y por la búsqueda de una visión gerencial de la salud pública.

 

Pero cabe decir que durante los últimos 28 años hemos vivido la expansión de la gestión del riesgo y la creciente presencia del enfoque gerencial en salud, ligados al fortalecimiento de nuestro sistema de aseguramiento individual en salud, y la experiencia hasta ahora es que estas visiones no tienden, por sí mismas, a favorecer la acción sobre los DSS, la lucha frontal contra las inequidades en salud, la búsqueda de soberanía sanitaria ni una deliberante y efectiva participación comunitaria en salud. Por eso resultan tan preocupantes estos asuntos y merecen una amplia y pública discusión.

Perfil

Juan Carlos Eslava C.

Profesor del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia (UNAL)