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La disputa por el derecho a la salud en medio de la pandemia

Después de que la protesta social –que aún no termina– presionó para que el Gobierno nacional retirara la última y lesiva propuesta de reforma tributaria, una nueva reforma legislativa quedó en el epicentro de la discusión pública: la reforma a la salud. Presentada hacia mediados de 2020 en el Congreso de la República, la propuesta entró en trámite legislativo como proyecto de Ley 010 del Senado y como proyecto de Ley 425 de la Cámara de Representantes.

Después de algunos debates parlamentarios, y gracias al ímpetu de la movilización social, hace unas semanas ese proyecto de Ley se archivó en las comisiones séptimas del Congreso de la República, lo cual deja abierto el panorama para renovar la discusión frente a la manera como en el país se debe garantizar el derecho a la salud y para proponer un nuevo proyecto de ley.


Dicha propuesta se presentó con el fin de hacerle ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), bajo el supuesto de que esos cambios son necesarios para garantizar el derecho fundamental a la salud consagrado en la Ley 1751 de 2015, también conocida como Ley Estatutaria en Salud y que no ha podido reglamentarse, entre otras razones por las disputas de interpretación que conlleva el derecho a la salud en el país.


Es a la luz de esas disputas que se debe entender la discusión actual frente a la reforma del sector salud. El hecho de que la Ley Estatutaria no haya se podido desplegar fácilmente no significa que no haya alterado el propio funcionamiento del SGSSS, ya que ella condujo a la expedición de normas sectoriales que, por ejemplo, llevaron a la implementación del aplicativo Mipres, al fortalecimiento del Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud (IETS), la actualización de las reglas de afiliación al sistema de salud, el aumento de sanciones frente a la negación de servicios, la implementación de la política integral de atención en salud (PAIS) y la formulación del modelo integral de atención en salud (MIAS)1.


Debido a esto, el Gobierno nacional ha insistido en que está comprometido con la implementación de la Ley Estatutaria, mientras que varios de los miembros de los diversos movimientos sociales que presionaron por la instauración de dicha Ley señalan que apenas está en ciernes, sobre todo porque los cambios no se han dado con la velocidad esperada y porque el derecho a la salud –asumido de manera integral y más allá de la atención médica– no se ha concretado realmente2.


Esta valoración dispar se ancla en una distinta mirada de lo que implica el derecho a la salud, y por supuesto en una evaluación opuesta de lo que ha conseguido el actual SGSSS. Aunque, en general, todos los implicados en la discusión suelen afirmar que este derecho es amplio y trasciende el acceso a la atención de la salud, en la práctica buena parte de la discusión queda inscrita en los términos del SGSSS y su financiamiento. Es decir, en los términos de cobertura y sostenibilidad financiera del sistema de atención médica.


De tal manera que la postura oficial, y de algunos otros sectores, afirma que el actual sistema de aseguramiento en salud en el país fue un paso esencial para garantizar el derecho a la salud, y por ello todo avance debe mantener dicho sistema. Sin embargo, la visión de muchos movimientos sociales en salud, de varios académicos y profesores universitarios (entre los que me incluyo), y de quienes protestan en las calles, es que el sistema de aseguramiento actual resulta ser, hoy en día, el principal obstáculo para lograr dicho derecho. Ante posturas tan opuestas, no resulta posible establecer un acuerdo y la disputa termina dirimiéndose por la correlación de fuerzas en el escenario político.


Pero lo que resulta llamativo en este momento es que aparentemente sí se ha forjado un acuerdo entre las posturas antagónicas, puesto que unos y otros consideran que es fundamental hacer un nuevo ajuste normativo al sistema de salud en Colombia. Esto a pesar de que el sistema de salud ya ha vivido dos grandes cambios normativos después de la Ley 100 de 1993: la Ley 1122 de 2007 y la Ley 1438 de 2011. Los dos bandos en disputa, con sus diversas facciones, sostienen que los cambios se requieren debido a la existencia de la Ley Estatutaria y a la necesidad de garantizar el derecho a la salud.


Pero hasta aquí llegan los acuerdos, dado que al avanzar en el diagnóstico y en las soluciones, vuelven a aparecer las miradas antagónicas. Para el gobierno nacional y los defensores del SGSSS, el problema central es que existe fragmentación y desintegración de la atención, dado que los actores del sistema no han logrado trabajar armónicamente, así que la medida central para solucionarlo es la alineación de incentivos y la depuración de los actores del sistema. Pero lo que se debe conservar, a toda costa, es el sistema de aseguramiento actual puesto que con él se ha logrado la cobertura universal con alta protección financiera.


Para quienes criticamos el SGSSS, el principal problema a resolver es que el sistema instauró como gran protagonista a un conjunto de actores privados quienes, con dinero público, se lucran de la enfermedad de los colombianos. De tal manera que el propio sistema mantiene una lógica morbicéntrica, estimula la inversión en la labor asistencial de los niveles de alta complejidad, privatiza los recursos públicos e impide la articulación territorial dado que el sistema privilegia el aseguramiento pero desde una lógica profundamente individualista. Por esto, la solución pasa por la eliminación de los agentes privados que actúan como intermediarios financieros, la acción estatal territorializada y el respeto del financiamiento público.


De esta forma, bajo la consigna de darle concreción a la Ley Estatutaria se proponen dos caminos opuestos, y esto genera una confrontación de miradas y una disputa entre diferentes posiciones. Se establece un gran dilema: continuar o no con el actual sistema de aseguramiento individual, con mercado regulado.


Sin embargo, esta disyuntiva esencial abre la puerta a otras inquietudes, entre ellas: ¿es posible desmedicalizar la noción de la salud, cómo enfrentar mejor la actual pandemia?


Es cierto que la experiencia pandémica ha puesto en vilo a nuestro sistema de aseguramiento. Pero hay que ser cautos al valorar, comparativamente, el desempeño de nuestro sistema dado que ningún sistema de salud, en el mundo, estuvo preparado para enfrentar lo que ha implicado esta amenaza. Y las diversas experiencias nacionales muestran un panorama heterogéneo que no es fácil de evaluar3. Sin embargo, hay que reconocer que Colombia no sale bien librada frente al manejo de la pandemia4 y, por lo pronto, se puede afirmar con cierta seguridad que la actual experiencia nos ha mostrado la importancia de tener un fuerte sistema público de salud.
 

Y justo eso es lo que se ha debilitado en nuestro país, al mismo tiempo que las ganancias de los negociantes de la salud se han incrementado de manera palpable.


De tal manera que la cobertura universal, que tanto regocija a nuestros gobernantes, se ha logrado a costa del debilitamiento de los hospitales públicos, la limitación de la capacidad de control de las secretarías de salud y el sufrimiento de millones de colombianos que día a día viven las colas interminables en los servicios de atención, las incontables llamadas para pedir una cita médica, las engorrosas gestiones para la autorización de procedimientos, los infames “paseos de la muerte”, la eterna espera para la atención de los especialistas y la incertidumbre frente a la disponibilidad de medicamentos.


Pese a todos los cambios normativos hechos hasta el momento, el sistema de salud actual sólo alcanza a mostrar como gran logro la alta cobertura en términos de afiliados al sistema, algo que, por demás, debía ocurrir dado el carácter obligatorio de la afiliación. Pero al mismo tiempo, presenta niveles muy incipientes en lo referente a la incorporación de la APS, la implementación de la PAIS y el desarrollo de la intersectorialidad.


Además, existen grandes dificultades en su funcionamiento debido, entre otras razones, a la precarización del talento humano en salud y al estancamiento del flujo de recursos. Algunos de estos problemas son los que se pretenden solucionar con las medidas legislativas pero, como se plantea desde la mirada crítica, no se podrá hacerlo con el actual sistema de aseguramiento.  


Pero volviendo a lo que sucedió con el proyecto de Ley 010, cabe decir que su tránsito por el Congreso, antes de la decisión de ser archivado, no fue expedito puesto que, en el camino, se le hicieron muchos reparos y adiciones, lo cual no sólo dificultaba entender cuál era la versión final que se estaba discutiendo, sino que evidenció los grandes inconvenientes que se han acumulado en el sistema de salud5.


Inconvenientes que cualquier nueva propuesta frente al sistema debe considerar. Por supuesto, en el panorama político actual la presión de las manifestaciones callejeras y la acción de los movimientos sociales resultan fundamentales y su exigencia de garantizar el derecho a la salud debe ser la directriz. Pero ella debe estar acompañada de formas colectivas de construcción de alternativas. Esto implica retomar el acumulado tanto de diversas organizaciones y movimientos sociales, como de diversos profesionales y estudiosos de todo tipo, que han dedicado buena parte de su tiempo a pensar un futuro para la salud en Colombia6.


Con lo cual, aparece un nuevo reto en lo inmediato: conciliar los ritmos de la protesta social con aquellos propios de la construcción de propuestas legislativas. Estamos viviendo un momento especial que requiere, por un lado, aprovechar el entusiasmo de una movilización social que se ha mantenido activa pese a la represión oficial; y, por otro lado, agilizar la concreción de proyectos que busquen el respaldo ciudadano. Tarea que se debe adelantar pensando en superar las propuestas de un gobierno indolente ante las necesidades populares y sin perder de vista que el próximo año estará signado por la dinámica electoral.

 


1 https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Ley-Estatutaria-de-Salud-la-implementacion.aspx

2 https://www.semana.com/criticas-a-la-ley-estatutaria/519517/ ; http://www.conversemosdesalud.co/blog/despus-de-tres-aos-de-vigencia-de-la-ley-estatutaria-de-salud-cul-es-hoy-la-realidad/3/7/2018; https://www.eltiempo.com/opinion/columnistas/fernando-sanchez-torres/una-ley-inacabada-columna-de-fernando-sanchez-torres-580209

3 https://www.isglobal.org/healthisglobal/-/custom-blog-portlet/covid-19-cinco-respuestas-de-salud-publica-diferentes-ante-la-epidemia/2877257/0

4 https://www.france24.com/es/am%C3%A9rica-latina/20210128-estudio-manejo-pandemia-lowy-brasil-nueva-zelanda

5 http://www.senado.gov.co/index.php/prensa/noticias/2488-comisiones-septimas-conjuntas-debatieron-proyecto-de-ley-sobre-reforma-a-la-salud

6 https://corpsur.b-cdn.net/wp-content/uploads/2020/09/CARTA-RADICADA-AL-CONGRESO-010-2.pdf ; https://consultorsalud.com/se-hunde-la-reforma-a-la-salud/ ; http://www.udea.edu.co/wps/portal/udea/web/inicio/udea-noticias/udea-noticia/!ut/p/z0/fYyxDsIwEEN_haUjuqOUAGPFgIQYGBBqs6BTE-CgzbVJQHw-LQyIhcXys2yDhgK0owefKbI4qnsutToulqt0kme4RZUpzNUum83T9XR_QNiA_l_oH_jadToHXYmL9hmhaMVHqu_GUoIUfukijf34QUdOIldMIcH32rGRofWNg1RsDZkEvT2Jb2gchjNob7p8Ad3BxC0!/

Perfil

Juan Carlos Eslava C.

Profesor del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia (UNAL)