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El nuevo Plan Decenal de Salud Pública: pensando más allá de la pandemia

Llevamos dos años con tal preocupación permanente frente al comportamiento y las consecuencias de la actual pandemia, que incluso se puede decir, sin temor a equivocarse, que durante estos dos años la salud pública se “covidizó”, un efecto comprensible dada la angustia producida por la COVID-19 y el hecho de que esta enfermedad estremeció al mundo.

Pero claro, aunque el interés central del trabajo salubrista estaba puesto en la pandemia, la realidad sanitaria cotidiana enfrentaba a los expertos a múltiples y simultáneos problemas. De ahí que, bajo la noción de sindemia, varios analistas señalaran la interacción de epidemias, y que cada cierto tiempo se hicieran llamados de alerta para no perder de vista la falta de atención a otras enfermedades. Además, se reconoció la importancia de otras situaciones problemáticas como la contaminación ambiental y el cambio climático.

 

En medio de la agitación y la fatiga, el país se percató de que el tiempo de vigencia del Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 (PDSP 2012-2021) se había acabado, y, bajo el liderazgo del Ministerio de Salud y Protección Social (MinSalud), se empezó a trabajar en la elaboración de uno nuevo. Después de una labor intensa que inició hace alrededor de dos años, a comienzos del pasado mes de abril se dio a conocer el primer borrador del Plan Decenal de Salud Pública 2022-2031 (PDSP 2022-2031), el cual seguramente será ajustado en poco tiempo para presentarlo oficialmente antes de que termine el presente periodo gubernamental.

 

Considero que este asunto es de gran trascendencia, y por ello me parece importante que se conozca la propuesta y se discuta de manera amplia. Para colaborar en esta labor de divulgación, pero también de discusión, quiero presentar algunas ideas preliminares que pueden servir de guía para el lector.

 

Un reto considerable

 

El país tiene una importante tradición, aunque no siempre eficaz, en planificación en salud, y no es la primera vez que piensa un Plan Decenal de Salud Pública (PDSP). Como se comentó antes, el año pasado terminó el periodo de vigencia del Plan anterior, el cual retomó los anhelos de la experiencia planificadora de los años 60, cuando se buscó darle vida a un proyecto de este tipo, guiado por las directrices desarrollistas de esa época.

 

Pero la experiencia de planeación a mediano plazo no logró concretarse y los planes de salud adquirieron la connotación de planes de gobierno. Solo hasta ya entrado el siglo XXI, por exigencia de la Ley 1438 de 2011, volvió a cobrar vigencia la figura del PDSP, y este se adoptó oficialmente en 2013.

 

Como quedó de presente en dicha experiencia, desarrollar un PDSP no es para nada fácil, dada la complejidad que conlleva su diseño, presentación y puesta en funcionamiento. De hecho, cabe señalar que el PDSP 2012-2021 se dio a conocer en un documento de casi 500 páginas, no siempre fácil de leer, y menos aún de operar.

 

Afortunadamente, el documento del PNSP 2022-2031 que se presenta hoy es mucho más sintético y amigable para el lector. Pero, aun así, la complejidad se mantiene dado que en él se busca articular, a partir de un enfoque de derechos y de diversas perspectivas, cinco ejes estratégicos, tres niveles de gestión territorial y cinco recursos operativos, y aún quedan por refinar algunos aspectos relacionados con la interacción de enfoques, y por definir varios aspectos procedimentales y de recursos que permitan entender cómo se espera que opere dicho Plan.

 

En últimas, elaborar un plan de tal envergadura es un reto enorme y conlleva una gran complejidad, y las dificultades que se afrontan son múltiples. Por eso es tan fundamental tener una evaluación muy juiciosa de lo ocurrido en la experiencia previa, para valorar con mayor precisión las dimensiones del reto, las capacidades para afrontarlo y la mejor manera de enfrentar los obstáculos a superar. Pero aquí se presenta una gran debilidad que detecto en el proceso.

 

Una evaluación limitada

 

Por supuesto, el ejercicio realizado contempla una evaluación general del PDSP 2012-2021, que quedó consignada en un documento del MinSalud de 2020. Pero esta es una visión demasiado general y enfocada a la semaforización del cumplimiento de metas, de tal manera que no se ahonda en la explicación de los logros y los fracasos.

 

Esto, sin duda, hace que el alcance de la evaluación sea limitado, lo que dificulta sacarle el máximo provecho al ejercicio realizado. Cabe decir que, por tradición, el país no se caracteriza por hacer juiciosos análisis de planes y políticas previas para orientar la formulación y ejecución de las futuras. Por ello hay cierta sensación de improvisación o idealismo en muchas de las políticas que se proponen. Pero, más aún, hay una incapacidad colectiva para entender por qué se tiene éxito en ciertos objetivos y por qué no se alcanzan otros.

 

Esto suele derivar en una cierta tendencia a considerar que los logros se deben a la idoneidad personal de quienes están al frente de las acciones, mientras que los fracasos son causados por la mala fortuna o la poca comprensión de los otros con quien se interactúa, y esto suele impedir que se profundice en los análisis. 

 

Para el caso de la evaluación del cumplimiento de metas del PDSP 2012-2021, cabe destacar que el balance general que se hizo –con información para el 2019– resalta que cerca del 68 % de las metas se estaban cumpliendo a satisfacción, mientras que cerca del 18 % tenían un cumplimiento insatisfactorio, y del restante 14 % no se podía decir mucho porque no se estaba midiendo el cumplimiento de la meta o no había reportes técnicos. Como quien dice, para ese momento el 33 % del cumplimiento de las metas tenía problemas.

 

Y al establecer cuáles dimensiones tuvieron más dificultades, según el tipo de metas, cabe resaltar las de gestión diferencial de poblaciones vulnerables y derechos sexuales y reproductivos (en lo referente a metas de gestión), y las de vida saludable y enfermedades transmisibles (en lo referente a metas de resultado).

 

Aunque no siempre resulta fácil entender el documento técnico, en últimas lo que se señala es que en el país subsisten problemas referidos a enfermedades infecciosas como dengue y Chagas; a enfermedades crónicas como el cáncer y las cardiovasculares, a situaciones problema como los accidentes de tránsito, el abuso de sustancias psicoactivas y el embarazo adolescente, y a condiciones fundamentales de vida como la alimentación saludable, entre otros. Además, el país evidencia importantes desigualdades entre regiones. 

 

Pero insisto, el esfuerzo por comprender y explicar las situaciones –tanto aquellas con resultados positivos como aquellas con resultados negativos– me parece limitado, y si se ha hecho un análisis más profundo al respecto no aparece consignado en los documentos, y tampoco resulta claro el impacto que la actual pandemia tuvo en el desarrollo del PDSP 2012-2021.

 

La tensión entre salud pública y aseguramiento

 

La ausencia de un análisis profundo de la situación ha impedido examinar –de modo directo y como parte de la elaboración del PDSP– dos asuntos prioritarios: el vínculo entre salud y paz, tan esencial para la salud pública en nuestro país, y la tensión entre salud pública y aseguramiento.

 

Frente al primero, cabe decir que aunque en el documento existen algunos elementos dispersos, este queda refundido entre tantas consideraciones sectoriales, y nada se dice frente al impacto que tuvo en la salud pública el inicio de la implementación del Acuerdo de Paz. Mientras que el segundo asunto –que ya es un problema crónico en el país que se agudiza por momentos– le resulta invisible a la mirada oficial.

 

Sin embargo, si se hace memoria de lo acontecido hace varios años, cuando recién comenzaba a funcionar el Sistema General de Seguridad Social en Salud, cabe recordar que el campo de la salud pública fue uno de los más afectados por el cambio en las dinámicas del sistema de salud. Luego la situación se fue ajustando bajo las directrices del aseguramiento, y se proclamó de manera amplia la importancia de la complementariedad de las acciones públicas y privadas.

 

Pero esa complementariedad ha sido muy precaria y cada cierto tiempo aflora el problema de conciliar la labor territorializada de la salud pública con la lógica individualizada del aseguramiento en salud, lo que otros refieren como la tensión entre la gestión del riesgo individual –a cargo de las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB, antes conocidas como EPS)– y la gestión del riesgo colectivo, a cargo de las Secretarías de Salud territoriales. Con la pandemia esta tensión volvió a quedar en evidencia y el resultado no puede ser considerado como satisfactorio, dada la alta mortalidad ocurrida y las múltiples dificultades para garantizar la buena atención de las personas y una mejor calidad de vida.

 

Ojalá la construcción de este nuevo PDSP sea la oportunidad para volver a reflexionar sobre estos prioritarios asuntos y para replantear la manera como estamos construyendo una sociedad saludable y en paz. Y si eso requiere que nos demoremos un poco más en los análisis y en la formulación del plan, pues que así sea.

Perfil

Juan Carlos Eslava C.

Profesor del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia (UNAL)