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La salud en el “juego del mercado”

Transcurrido un cuarto de siglo de la promulgación de la Ley 100 de 1993 es pertinente analizar a fondo tanto los arreglos institucionales como los efectos sobre la sociedad derivados de la introducción de las tesis promercado (verdadero fundamentalismo político que se instrumentó con el modelo económico en nuestro país), es decir recrear el paso de la teoría neoliberal a la praxis de nuestro sistema de salud.

Para ello se caracteriza, por una parte, la extraña privatización resultante, el desastre regulatorio de un mercado sui géneris –inventado y sostenido con dificultad por la tecnocracia económica– que ha propiciado el conocido accionar poco transparente de los empresarios que lo manejan, y, por otra, los efectos sobre la sociedad, en términos de justicia, equidad y solidaridad, en medio de una constante lucha política, económica y legal, que ha colocado en el centro el derecho a la salud de los colombianos.

En sus cursos sobre la gubernamentalidad, el filósofo francés Michel Foucault explicó que la diferencia fundamental entre liberalismo y neoliberalismo es que el primero formula y cree en las leyes “naturales” del mercado, mientras que el segundo no cree que el mercado sea una realidad natural, sino que requiere de la intervención política, es decir que es consecuencia de un orden sociojurídico implementado por el Estado. El SGSSS de Colombia es el perfecto ejemplo de un mercado creado por el Estado, y precisamente de esta creación, que no es en absoluto natural, sino producto de la tecnocracia económica y su fundamentalismo, derivan los grandes problemas y contradicciones que han conducido al Sistema hacia una crisis permanente.

La privatización del sector salud en Colombia resulta excepcional, con gigantescas empresas sin dueños o con dueños que no son evidentes para el público (asociaciones de cooperativas y cajas de compensación), o empresas que crean los gobiernos y que no surgen de la iniciativa privada. Estas entidades acaban siendo mayoritarias en la administración de los dos regímenes (contributivo y subsidiado), mientras las empresas de capital privado ocupan una posición marginal.

Lea también. 25 años de la Ley 100: ¿crisis perpetua?

Sin duda tal arreglo institucional –creador de un “mercado” del aseguramiento y la prestación de servicios de salud que no interesó al capital privado, e instaurador de entidades “privadas” tan extrañas para “competir” en dicho mercado de la salud– iba a generar incentivos específicos y efectos complejos sobre los servicios de salud que recibirían los ciudadanos.

EPS centradas en la rentabilidad de negocios secundarios

Leyendo entre líneas la Ley 1122 de 2007 encontramos un artículo que exige que las poderosas EPS de los dos regímenes cumplan con el Código de Comercio y paguen los intereses de mora, como corresponde a las demás empresas y ciudadanos; otro para tratar de lograr que entreguen información al regulador,  y uno más para controlar la integración vertical ¿o para legalizarla? Allí mismo se mencionan:

  • negativas a prestar servicios,
  • negativas por parte de las EPS que ponen en riesgo o amenazan la salud del usuario;
  • negativas injustificadas o negligencia demostrada para cubrir las obligaciones para con sus usuarios;
  • presiones y condicionamientos a los profesionales de la medicina y las IPS;
  • la selección tanto adversa como de riesgo de los usuarios por parte de las EPS, o el menoscabo al derecho del afiliado a escoger libremente la IPS.

En el estudio de la Unidad por Capitación (UPC) del Sistema para 2011, la UN concluye: “Se repite insistentemente que las EPS son un negocio de especulación financiera, donde presuntamente se derivan rentabilidades producto de retrasar los pagos a los prestadores y poner a rentar estos recursos en el sector financiero, hecho que no es comprobable empíricamente con los estados financieros”. La preocupación fundamental consiste, por el contrario, en que entidades sin ánimo de lucro, tanto del régimen contributivo como del subsidiado adopten comportamientos rentistas en los que no interesa la utilidad de la EPS sino la utilidad de los negocios derivados integrados verticalmente, como capitación con entidades propias, compra de medicamentos o insumos, servicios de ambulancias, lavanderías, celaduría y otros servicios generales.

En este punto parece haberse encontrado la relación entre el arreglo institucional –con entidades sin ánimo de lucro que manejan las unidades de capitación– y el comportamiento rentista consecuente: a estas entidades les interesa manejar grandes recursos para derivar ganancias a través de negocios secundarios, ya que de la empresa y del negocio principal legalmente no pueden derivar utilidades. Por ello, cuando algunos de estos empresarios reciben la chequera del Estado (una EPS con los recursos de sus afiliados), derivan los recursos de salud hacia sus negocios integrados verticalmente y no les importa quebrar la EPS; finalmente, después de exprimirla, el cascarón se lo dejan vacío y con deudas al Gobierno y este les ayuda a construir una nueva EPS que arranca sin deudas (una nueva chequera), a la cual exprimen nuevamente hasta agotarla, y así repiten el negocio.

La utilidad de la EPS no interesa, sino aquella de los negocios derivados integrados verticalmente, como capitación con entidades propias, compra de medicamentos o insumos, servicios de ambulancias, lavanderías, celaduría y otros servicios generales.

Este “mercado” es tan singular, que el problema más sobresaliente en el devenir del Sistema –pertinente a la relación entre los distintos actores (es decir, sin contar el viacrucis de los ciudadanos)– es la inoportunidad en los pagos de las facturas y demás compromisos contractuales, fenómeno que los distintos gobiernos no han logrado corregir a pesar de la expedición de decenas de normas. La verdadera causa del incumplimiento de los pagos es, por supuesto, el hecho de que desde un comienzo en este “particular mercado” se permitió, y se sigue permitiendo, que el dinero no tenga valor, por lo que no se reconocen intereses de mora, como establece el Código de Comercio, a partir de un mes de presentada la cuenta.

Estos fenómenos se podrían interpretar, de otra forma, como prueba de que el Sistema opera más como un modelo de distribución de recursos públicos del Estado que como una lógica de mercado. Incluso las últimas medidas del Gobierno para girarles los recursos directamente a los hospitales, en casos de incumplimiento franco de los pagos por parte de las EPS, constituyen una prueba más de este comportamiento propio de los sistemas de asistencia pública.

Laxitud estatal

Otra característica sui géneris de este particular mercado surge de la regulación extraordinaria expedida por el Gobierno (un regalo sin par para unas empresas sin par), dirigida a permitir que las EPS sigan operando y manejando billones de pesos de recursos públicos a pesar de no contar con un solo peso de patrimonio propio (o presentando “patrimonios negativos” en sus balances financieros durante muchos años). Ante la pérdida total de su patrimonio, a estas entidades no se les aplica lo que es ineludible ante la quiebra de cualquier otra empresa en la “economía normal”: la obligación de recapitalizar o la inevitable liquidación. Es interesante recordar aquí uno de los ocho principios del ordoliberalismo alemán: “Cada empresa debe asumir la responsabilidad y el riesgo por sus inversiones, la rentabilidad y rendimiento de estas. Si una empresa quiebra, el Estado no debe rescatarla”.

En sociedades muy desiguales e injustas, como la colombiana, no parecen darse las condiciones para el funcionamiento virtuoso del capitalismo que señalara el economista alemán Max Weber: un estricto cumplimiento de normas y contratos, comportamiento basado en razones morales, que hace posible la eficiencia por los bajos costos de transacción. La privatización del servicio público de salud en nuestro país, que dio lugar a sistemas intensivos en contratos, produjo, por el contrario, altísimos costos de transacción, múltiples oportunidades de ilegalidad, lucro poco ético o delincuencia franca, es decir, el desconocimiento de la propiedad social de los recursos y la justificación de la apropiación de los bienes de un servicio público.

Solidaridad al revés

Al analizar los efectos de la reforma en salud sobre la sociedad colombiana, desde el punto de vista de la equidad y la solidaridad, mediante el seguimiento de su implementación se encuentra que durante los 25 años transcurridos desde la aprobación de la Ley 100 existe una lucha política y legal constante entre posiciones que buscan reducir desigualdades, discriminaciones y exclusiones, y posiciones que pretenden mantenerlas, justificándolas siempre con la “racionalidad económica”, que en realidad es política.

Las eternas trabas burocráticas (directas o indirectas) para controlar el gasto por parte de las EPS no serían un problema si se tratara de servicios en los que no están en juego la salud y la vida, como repetidamente ha señalado la Corte Constitucional. Las demoras y negaciones de atención médica indispensable causan mayor angustia y dolor a los ciudadanos y sus familias que las originadas en cualquier otro servicio público o agencia del Estado, por ello el sector salud encabeza la proliferación de tutelas por violación de derechos de los colombianos.

 

Para completar el cuadro de inequidad social y prestación de servicios de salud, basta decir que en el último año el país ha presenciado la inauguración de grandes clínicas de alta tecnología en Bogotá y otras grandes ciudades del país, con enormes anuncios en la prensa en los cuales se deja claro a los ciudadanos que estas instituciones son solo para clientes privados de planes complementarios o de empresas de medicina prepagada. Es preciso aclarar, por supuesto, que de estas clínicas (que discriminan a los afiliados regulares del SGSSS) saldrán sin duda recobros por el uso de nuevas tecnologías y medicamentos innovadores de altísimo costo, contra los recursos públicos en el Fondo del SGSSS (Adress).

La experiencia colombiana deja clara evidencia sobre la capacidad de tal arreglo institucional para desviar, presionar y concentrar los recursos asignados por capitación hacia los negocios que permiten mayor margen y, por cualquier medio, no siempre el más legal, al tiempo que se demuestra el abandono de las poblaciones pobres y los servicios básicos de baja rentabilidad.

El mensaje que reciben a diario los ciudadanos es que acceder a los servicios, supuestamente garantizados por la ley y la Constitución, seguirá siendo un viacrucis, a no ser que tengan dinero para pagar un plan complementario o una póliza prepagada. La realidad es que el Sistema de Salud “resultante” tiene tres o cuatro clases de clientes:

  • los de primera categoría, con póliza de medicina prepagada;
  • los de segunda, con plan complementario;
  • los de tercera, que solo cuentan con el Plan Obligatorio del régimen contributivo; y
  • los de cuarta, afiliados al régimen subsidiado.

Las EPS recuerdan los ferrocarriles del siglo XIX en Europa, con vagones distintos para clases sociales diferentes.

 

* El libro Poder político y mercado en las reformas a la seguridad social, publicado por la Facultad de Ciencias Económicas de la UN, es una de las novedades de la Editorial UN en la Filbo 2019. Su presentación será este jueves 2 de mayo a las 5 p. m., en el estand 102, nivel 2, pabellón 3 de Corferias.

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