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25 años de la Ley 100: ¿crisis perpetua?

El pasado 23 de diciembre la Ley 100 de 1993 cumplió 25 años de expedición. Esta consagró el Sistema de Seguridad Social Integral, conformado por los Sistemas Generales de Seguridad Social en Salud, en Pensiones y en Riesgos Laborales, y los Servicios Sociales Complementarios.

Después de este lapso, suficiente para hacer un balance, los cuatro componentes del Sistema han dejado mucho qué desear. En pensiones, la baja cobertura y la desigualdad son problemas nunca resueltos; en riesgos laborales, a pesar del aumento en los aportes desde 2012, los resultados en prevención y atención adecuada de enfermedades profesionales y accidentes de trabajo son muy precarios; en servicios complementarios tampoco hay una cobertura que se compadezca con la intención inicial de la Ley; y en salud, la sensación de crisis perpetua es el plato del día.

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Es muy difícil decir que la atención en salud y la prevención de enfermedades sean adecuadas, y menos aún que en Colombia se esté logrando la oportunidad del “derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud”, como establece la Observación General N° 14 de 2000 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC).

Por el contrario, todos los días aparecen noticias sobre:

  • la persistencia de las barreras en el acceso a los servicios del plan de beneficios –que obliga al uso de tutelas–;
  • serios problemas de calidad y oportunidad;
  • inequidades acumuladas entre regiones, entre la población rural y urbana, y entre etnias;
  • precariedad laboral en el sistema de salud;
  • concentración del talento humano en las ciudades; deterioro de la salud pública y el ambiente;
  • falta de rectoría territorial;
  • enormes deudas entre actores del Sistema y montos exorbitantes pagados sin mayor discusión a la industria farmacéutica con recursos públicos.

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El sistema de aseguramiento ha abandonado los territorios más pobres y con población dispersa y étnica, precisamente porque no resulta rentable para el asegurador ni para el prestador tener servicios permanentes cerca de las necesidades de las personas.

Según el diagnóstico presentado en las bases del Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2018-2022, los aspectos positivos del Sistema de Salud son la cobertura del aseguramiento de cerca del 95 %, la amplitud del plan de beneficios para los dos regímenes, el bajo gasto de bolsillo comparado con países vecinos, y la contribución del sector a la reducción de la pobreza extrema, con lo que se estaría logrando el objetivo de “proteger financieramente a las personas y familias” de los enormes gastos de la atención en salud. Al mismo tiempo, el Gobierno reconoce que existen problemas “acumulados” y “emergentes” que pretende solucionar con su propuesta presentada recientemente en el proyecto de ley del PND.

Propuesta de equidad solo se centra en temas financieros

Las soluciones dependen de la manera como se explican los problemas. Según las bases del PND, la política del gobierno anterior, con su Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS), cuyo propósito era “alinear los incentivos” a todos los actores del Sistema para que realizaran su labor con mayor eficiencia y calidad, no ha logrado implementarse con “la celeridad requerida”, en especial por las dificultades para delimitar correctamente las “competencias entre los agentes”. De ahí que ahora se pretenda precisar estas competencias y relaciones con más control por parte del Estado, pero, sobre todo, con el “saneamiento de cuentas” entre agentes del Sistema.

Así lo muestra el proyecto de ley presentado a consideración del Congreso para el PND 2018-2022. Los artículos 127 a 141 de la iniciativa se centran la “equidad en la salud”, pero solo tratan asuntos financieros, tal vez suponiendo que si los recursos fluyen se superan las inequidades entre el campo y la ciudad, por ejemplo. Se pretende aclarar y pagar las deudas acumuladas entre los agentes acudiendo a múltiples fuentes, desde excedentes o recursos no ejecutados de vigencias anteriores hasta títulos de tesorería.

Lo anterior quiere decir que, otra vez, se acudirá a recursos públicos para pagar deudas que han resultado de múltiples estrategias de apropiación indebida de los mismos recursos por parte de los agentes del Sistema, sin tener claridad alguna sobre las responsabilidades y sin consecuencia para los responsables. Entre tanto, se buscará que los pobres puedan pagar algo, una parte de la unidad de pago por capitación, para disminuir la presión financiera sobre el régimen subsidiado.

Si el problema del Sistema de Salud se sigue entendiendo como un asunto financiero, no se logrará superar la crisis crónica que lo atraviesa desde su origen. El modelo de aseguramiento con competencia regulada ha generado una lógica individualista en todos los agentes, incluyendo los usuarios, en la que cada cual lucha por obtener lo suyo.

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Un sistema de salud es más que atención de enfermos a toda costa. Este obsesivo consumo de medicamentos y tecnologías cada vez más caros no hace más que llenar los bolsillos de los dueños del complejo médico industrial y financiero de dimensiones globales.

Un sistema de salud es un arreglo institucional y social solidario, orientado a garantizar el derecho a la salud de toda la población, lo que implica respetar tanto la autonomía de las personas y las comunidades como el derecho a morir dignamente; la no discriminación –incluida la económica de pobre o no pobre–, pero también el acceso a agua potable, vivienda digna, ambiente sano, alimentación suficiente y saludable, trabajo seguro y atención integral en salud, todo ello con la plena participación de las comunidades y con enfoque diferencial por etnia, género y territorios.

Repensar el Sistema de Salud

La mejor forma de construir un sistema solidario es manejar los recursos mancomunadamente en un solo fondo público, y administrarlos lo más cerca posible de las poblaciones, para garantizar que se responda de manera óptima a las diferencias territoriales de salud y a las condiciones de vida de la gente. El sistema de aseguramiento ha abandonado los territorios más pobres y con población dispersa y étnica, precisamente porque no resulta rentable para el asegurador ni para el prestador tener servicios permanentes cerca de las necesidades de las personas.

Si el problema del Sistema de Salud se sigue entendiendo como un asunto financiero, no se logrará superar la crisis crónica que lo atraviesa desde su origen. El modelo de aseguramiento con competencia regulada ha generado una lógica individualista en todos los agentes, incluyendo los usuarios, en la que cada cual lucha por obtener lo suyo.

A sus 25 años, es necesario repensar el Sistema de Salud colombiano. El modelo de aseguramiento con competencia regulada y subsidio para los pobres se debe sustituir por un sistema de salud orientado a la salud, a la prevención y a la atención diferenciada de las personas, según sus condiciones de vida, su cultura y su territorio.

En todo el mundo existen ejemplos que muestran que los sistemas de salud que construyen vínculos fuertes y de largo plazo entre los trabajadores de la salud y las familias y comunidades, por medio de la atención primaria en salud (APS) y de las redes integradas de servicios según las necesidades, logran mejores resultados de salud que los dominados por la lógica de mercado y obtención de ganancias por parte de todos los agentes.

Un sistema universal de salud logra mejores resultados y contribuye a construir la paz en una sociedad, como la nuestra, que pretende superar un largo conflicto armado.

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