Tuberculosis
Un mimo brillante

Dominique Rodríguez Dalvard

La tuberculosis entra al cuerpo con el aire en un bacilo conocido como de Koch, y afecta al 10% de la población a la que ataca, como ocurre actualmente con la neumonía atípica, de la cual aún se desconoce su vector transmisor. Entre ocho y diez millones de nuevos casos se presentan en el mundo anualmente, con víctimas que varían de dos a tres millones de pacientes. En 2000, Colombia tuvo una tasa de incidencia estimada entre 21.150 y 35.954 de posibles enfermos, y 12.000 casos reportados oficialmente, por lo que se calculan unos 70.000 nuevos casos anuales.

Desde 1993, fue declarada la emergencia mundial y aún la Organización Mundial de la Salud (OMS) está lejos de alcanzar la meta propuesta en 1994 de detección del 70% de los casos mundiales y de curación del 85% para el 2005, con su respectivo tratamiento, para el 2013. La enfermedad afecta comúnmente los pulmones, pero su bacteria es tan peligrosa que una vez penetra los pulmones puede atacar cualquier parte del cuerpo por vía sanguínea: si llega al cerebro, causa meningitis tuberculosa; si va a la columna vertebral, se come las vertebras y la columna se deforma; en los ojos induce la ceguera, y también ataca los genitales, los riñones, etc.

La tuberculosis es un problema de salud pública de grandes dimensiones, que evidencia la complejidad científica de una bacteria mutante, un agente difícil de eliminar, con tremenda inteligencia propia.
Se están desarrollando investigaciones que, sin embargo, resultan escasas, frente a una enfermedad que evidencia el descuido craso de la sociedad y sus gobernantes por generar condiciones de vida saludables y ambientes adversos al cultivo de infecciones. Como problema de salud pública, falta un mayor control a la aplicación de las políticas antituberculosas por parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Mientras resulte más beneficioso para un laboratorio desarrollar drogas de gran popularidad, contra la impotencia sexual, por ejemplo, el estigma de una enfermedad de pobres, como la tuberculosis, nunca se verá en sus verdaderas proporciones.

Un mimo de la naturaleza

Se están llevando a cabo importantes aportes en la búsqueda de las causas de la infección y de un remedio distinto al que se receta en la actualidad, el Tratamiento Acortado Supervisado, más conocido como DOTS (Directly Observed Therapy Short-Course), que aunque eficaz, es de duración excesivamente larga (seis meses de aplicaciones diarias), lo que genera, en múltiples ocasiones, deserción por parte de los pacientes -más ahora que la situación de la población es inestable y su movilidad creciente-, provocando una multiresistencia de la enfermedad, que la hace más difícil y costosa de tratar.

Pero veamos en qué consiste la enfermedad. Una de las voces más calificadas en Colombia es el Grupo de Inmunología Celular de la Universidad de Antioquia, que analiza la interacción del bacilo de Koch, la bacteria tuberculosa, con un tipo de célula que se denomina macrófago -microorganismo que puede describirse como un “ecosistema”-, relación que ha resultado de enorme interés científico, porque en esos macrófagos se puede crear un ambiente de cultivo de la bacteria propicio para el control y eliminación de la cadena infecciosa. Para tal efecto, se está trabajando en un tipo de muerte celular programada (una suerte de “suicidio” denominado apoptosis), en la cual los macrófagos, que ingieren, multiplican e inhiben la reproducción de la bacteria, estarían diseñados para autodestruirse y, por ende, constituirían un mecanismo de defensa del sistema inmune.

Hasta aquí todo parece funcionar de una manera eficaz, ¿pero qué pasaría si se produjeran micobacterias tan virulentas que hayan desarrollado mecanismos para inhibir dicha muerte celular programada y, por lo tanto, asegurar su supervivencia y multiplicación intracelular? Allí se manifiesta su capacidad mimética; se trata de una enfermedad que despista al organismo y se esconde por años, para luego atacar en cualquier momento las defensas que se muestren débiles. Por eso, no es azaroso que el sida sea un riesgo para la población tuberculosa. Tal como indica el Instituto Nacional de Salud: "la epidemia de la TB continúa aumentando cada año un 3% a nivel mundial, siendo avivada principalmente por la epidemia de VIH/sida". O la ONU, al afirmar que la epidemia de VIH se ha convertido en una seria amenaza contra las irrupciones de tuberculosis, ya que la gente que sufre esta enfermedad es más vulnerable a enfermedades oportunistas.

De este tamaño es el problema. Nos hallamos frente a un sistema de respuestas tan fuerte que se constituye un gigantesco reto científico.

La pasión por la inmunología

Apasionado, compulsivo, soñador, así se define el doctor Luis Fernando García, un genial investigador paisa que lleva de la mano al Grupo de Inmunología Celular. Sin buscar vacunas precipitadamente, trata en su lugar de entender esta enfermedad inmunológica. Los resultados de sus investigaciones han sido publicados en revistas de la importancia de Nature o han ganado premios como el Fundación Alejandro Ángel Escobar en Ciencias Exactas.
Uno se pregunta ¿qué tiene de novedoso la tuberculosis? Y el investigador responde: “Lo tiene todo”. Y mira la enfermedad como un ejemplo de modelo inmunológico, una bacteria que se hospeda en una célula, con capacidad de mimesis y se transforma hasta el punto de volverse autorresistente. Dice que con el estudio de la tuberculosis se logra percibir un modelo para entender la relación entre el sistema inmune y un microorganismo. Dos evoluciones paralelas que no han logrado convivir y por eso se atacan. Y así lo explica, en términos gráficos y filosóficos, atando cifras con historias de vida y relatos literarios que lo ocuparon desde la juventud. Mozart, Modigliani, Chopin, Bolívar, hospitales antituberculosos, en la Montaña Mágica de Thomas Mann, o Margarita Gautier, la víctima romántica de Alejandro Dumas en La Dama de las camelias. Para el doctor García es una enfermedad que está asociada a múltiples formas de pensamiento. Una fuente de datos infinita que aún, después de 30 años de estudios, le presenta cada día más y más preguntas.
Pero más allá del altruismo, hay un sentido práctico en sus estudios y por eso afirma que tomar las políticas de salud pública contra la tuberculosis en términos racionales de costo-beneficio le daría mayores dividendos al gobierno. Un buen programa de tuberculosis es un indicativo de que hay un gobierno eficiente, capaz de entender necesidades fundamentales y poner toda una logística al servicio de la gente. Es rentable, pues el programa no hay que inventarlo, está ahí, es simplemente una decisión política. Y no lo dice únicamente el doctor García: la OMS, en uno de los apartados de su informe anual sobre el Control Mundial de la Tuberculosis, reitera que, en la actualidad, los programas nacionales de lucha antituberculosa subestiman en gran medida lo que les costará remediar sus insuficiencias.

Preocupación generalizada, ya que es una enfermedad controlable y prevenible, como lo decía el Secretario General de las Naciones Unidas, Kofi Annan, en su discurso el Día Internacional de la Tuberculosis, el 24 de marzo. Sin embargo, aún se habla de un aumento de la tasa de incidencia mundial de 0,4% al año; y según alerta el Instituto Nacional de Salud, “todos los días más de 20.000 personas desarrollan la tuberculosis activa y 5.000 mueren por ella, lo que evidencia un frágil compromiso político para erradicarla en su totalidad.

La tuberculosis se quedó sin doliente

La privatización de la salud, al inicio de los años de 1990, y la Resolución 412 de 2000, promulgada por el Ministerio de Salud, norma que obliga al sistema de salud a realizar las acciones conducentes a reducir el riesgo de enfermar y morir por causas evitables, invitan a pensar. En un informe de Salud Pública de la revista Semana, se dice que "un punto importante que requiere análisis e intervención (…) es el relacionado con la gestión de la salud pública. Un impacto de la reforma de salud colombiana es que el Estado ha delegado parte importante de sus funciones esenciales de la salud pública, con la consiguiente dispersión de competencias y responsabilidades, lo cual, sumado a la falta de articulación de los actores involucrados, genera resultados deficientes en términos de cobertura y calidad de servicios, aumentando las inequidades en salud".

Y argumenta el inmunólogo Luis Fernando García: "El nivel privado no entiende que lo público tiene que seguir siendo en alguna medida responsabilidad del Estado. Hay asuntos públicos que nadie puede tocar, y estos problemas de salud pública se quedaron sin doliente, por lo cual existe una subvaloración de los casos en nuestro país. Antes, cuando había un paciente con tuberculosis se iba a la familia y se examinaban los convivientes, hoy eso ya no pasa; evidentemente, la desaparición de un programa de seguimiento cambia las cifras y estadísticas de enfermos, por eso, frente a una ilusión de disminución de la población enferma, viene el análisis real en el cual se ve que la enfermedad no se acabó, simplemente la estamos detectando más tarde, cuando el paciente está lo suficientemente enfermo como para ir al hospital universitario, con una caverna en los pulmones, vomitando sangre y esputo. Tenemos que volver otra vez a captar a los pacientes cuando apenas está comenzando la enfermedad".

Precisamente, una de las recomendaciones que hace el Instituto Nacional de Salud es que haya un mayor compromiso político para la implementación de la estrategia DOTS, además de que se impulse la campaña de detección de sintomáticos respiratorios, que es pobre, así como la garantía de realización de los estudios de caso correspondientes y sus baciloscopias. Investigadores del área de epidemiología sugieren que se deben hacer esfuerzos por controlar el cumplimiento de las competencias y responsabilidades de cada uno de los actores dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud frente al Programa de Tuberculosis, ya que en muchos de los 11.492 casos reportados que reciben tratamiento los mecanismos de control no están funcionando correctamente.

Tan grave es esta situación a nivel mundial que uno de los puntos del balance de la OMS en cuanto al tema señala precisamente la falta de cumplimiento del sector privado en la aplicación y seguimiento del tratamiento DOTS. Además de una infraestructura débil y falta de compromiso político. En su informe, la Comisión Mundial sobre Macroeconomía y Salud reitera que, pese al aumento de los recursos mundiales en salud, que asciende a US$6.000 millones al año, se requieren aportes de los donantes del orden de US$27.000 millones al año para el 2007, y de US$38.000 en el 2015, para poder asistir a la población pobre del planeta, pues, como ellos mismos dicen en uno de sus apartados: "para influir en la salud de los pobres será necesario que aumenten las inversiones en bienes públicos mundiales". fin, las decisiones pueden ser tomadas, ahora el problema es precisamente ese, tomarlas.