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Salud

El “paseo de la muerte” no termina

La ley estatutaria, aprobada por el Congreso y avalada por la Corte, que definió el llamado “núcleo esencial” del derecho fundamental a la salud, está lejos de acabar con la angustia familiar por falta de atención médica oportuna. Las personas afectadas por las exclusiones sufrirán los efectos del copago. Análisis de las modulaciones del máximo tribunal a dicha legislación.

, 12.07.2014 profesor asociado, Facultad de Medicina - Universidad Nacional de Colombia

La Ley Estatutaria de Salud contempla exclusiones cuyos costos recaerán en los pacientes. - Foto: El Tiempo

En días pasados se anunció el resultado de la revisión por parte de la Corte Constitucional, de la Ley Estatutaria de Salud aprobada por el Congreso de la República en junio del 2013. Tanto el magistrado Luis Eduardo Vargas, presidente de este organismo jurídico, como el presidente Juan Manuel Santos expresaron ante los medios de comunicación que con esta nueva norma se acababa el famoso “paseo de la muerte”. Un análisis detallado del comunicado oficial obliga a tener más mesura en la valoración de sus consecuencias, pues aunque las modulaciones que hizo la máxima corporación constitucional son importantes, también son muy limitadas.


La ley aprobada determinó el llamado “núcleo esencial” del derecho fundamental a la salud, con el fin de establecer qué cubre la seguridad social, con sus recursos públicos, y qué deben pagar las familias, con su gasto de bolsillo. Aunque en el debate parlamentario se presentaron propuestas que concebían el contenido del derecho a la salud de una manera amplia, incluyendo las condiciones de vida que permiten alcanzar el más alto nivel de salud posible, dicha ley asimiló ese núcleo esencial con el “acceso a servicios y tecnologías” para la atención de las enfermedades.

Para delimitar el contenido de este derecho, se establecen, en el artículo 15, seis criterios para precisar el conjunto de exclusiones que serán una especie de “No POS”, esto es, lo que está por fuera del Plan Obligatorio de Salud (POS) actual y que hoy se cubre con recursos del Estado a través de la acción de tutela. Dichas exclusiones serán definidas en un decreto del Ministerio de Salud cada cierto tiempo y no serán cubiertas con recursos públicos sino por las familias. Este era el principal objetivo del Gobierno nacional desde la emergencia social del expresidente Uribe y durante el debate parlamentario por parte del Gobierno Santos, con el argumento de que la quiebra financiera del sistema está en el recobro de los servicios No POS al Estado, como obligaba la jurisprudencia constitucional que la Corte ha desarrollado. 

Tutela sí, pero primero… 

En estas circunstancias, los jueces tendrán que rechazar las tutelas que interpongan las personas afectadas por las exclusiones, porque el reglamento establece que no cabe este mecanismo de protección mientras existan recursos previos a los que se pueda acudir. En este caso, deberá presentarse un recurso de reposición del decreto ante el
Ministerio o una acción de nulidad ante el Consejo de Estado. Solo después de que estas instancias resulten negativas, cabría la acción de tutela.

Como complemento de lo anterior, el artículo 10 establece que es un deber de las personas “contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social, de acuerdo con su capacidad de pago”. Esto quiere decir que las exclusiones serán cubiertas por las familias a través de “copagos” a las eps o por medio de la compra de un plan de medicina prepagada. Quienes no tengan los recursos, quedan sin opción, según la ley aprobada.

Nada de esto fue modulado por la Corte Constitucional, que escasamente insiste en varios artículos, incluido el 15, en que no debe haber perjuicio de la acción de tutela. Pero el hecho de precisar el núcleo esencial del derecho fundamental por medio de un decreto de exclusiones implica que nada de esto es exigible al Estado por parte de los ciudadanos, sin tocar en lo más mínimo la acción de tutela como sucede hoy.

Las modulaciones se centraron en aspectos que pueden significar algún avance, pero en el marco del sistema de seguridad social existente y sin afectar de manera estructural las causas de su crisis, serán muy limitadas. Entre las más importantes están: la prohibición de acudir al criterio de “sostenibilidad financiera” para negar los servicios que una persona requiera (art. 5, lit. i y art. 6 lit. i); la asimilación del contenido del derecho a todo lo que no sea excluido, sin necesidad de trazar un plan explícito de beneficios (art. 15, inciso 4); la eliminación de las autorizaciones administrativas en caso de urgencias, más allá de la “atención inicial”, hasta la resolución del caso (art. 14); la exigencia de  regular los precios de medicamentos e insumos en toda la cadena y no solamente hasta el proveedor mayorista (art. 23, parágrafo).

Sin embargo, estas modulaciones en el sistema actual pueden terminar en salidas perversas que dependen de la búsqueda de rentabilidad de los agentes, en especial, de los dominantes. Por ejemplo, al prohibir el criterio de sostenibilidad financiera, las eps tratarán de aplicar con todo rigor el decreto de exclusiones para establecer el copago, que ahora será obligatorio para las familias y con un estudio minucioso de su patrimonio para establecer su “capacidad de pago”. Entretanto, los gobiernos seguirán aplicando el principio constitucional de “sostenibilidad fiscal” (Acto Legislativo 03/11) y la Ley de Regla Fiscal (Ley 1473/11) para acordar el presupuesto nacional y saber cuántos recursos aporta el Estado para garantizar el derecho a la atención en salud. Este será el criterio macroeconómico más importante para el decreto de exclusiones.

Frente al hecho de que todo lo no excluido es exigible como derecho, las eps tratarán de influir al máximo en esta decisión administrativa, pues del contenido del plan de beneficios y del valor de la Unidad de Pago de Captación (UPC) seguirá dependiendo su rentabilidad. En todo caso, continuarán aplicando sus conocidas barreras de acceso para aplazar el gasto de la upc o transferir los recursos a otros negocios, como han hecho hasta ahora.

El retiro de la frase “atención inicial de urgencias” desplazará la disputa hacia la definición estricta en cada caso de si se trata o no de una urgencia. Las eps exigirán a los hospitales y clínicas aclarar muy bien esta situación o de lo contrario rechazarán las facturas que les pasen por la atención de un afiliado que entró por esta vía. Teniendo en cuenta que también quedó el “deber” de las personas de “hacer uso racional del servicio”, seguramente las eps aplicarán multas o copagos a los afiliados que acudan a urgencias sin serlo. Todo esto, sin afectar las causas que generan la congestión de todos los servicios de urgencias del país. En consecuencia, no es posible decir que se acaba el espantoso “paseo de la muerte”, como fue anunciado. 

Precios con efecto murciélago 

La ampliación de la regulación de precios de medicamentos e insumos, con base en comparaciones internacionales ya se viene haciendo, pero termina produciendo el “efecto murciélago”, según el cual la industria farmacéutica y los proveedores se pegan al techo o precio de referencia, de modo que en el largo plazo el efecto es mínimo.

¿Algo se puede sacar a favor de los pacientes con esta ley? Claro que sí. Por ejemplo, la discusión sobre qué tipo de sistema de salud resulta más favorable para garantizar de la manera más amplia este derecho fundamental, eliminando la apropiación indebida de los recursos públicos por parte de agentes intermediarios.

Este es el centro del debate para la reforma al sistema actual, que seguramente será presentada por el segundo Gobierno Santos, al comenzar la próxima legislatura. Pero esto no puede hacerse sin un verdadero pacto político con la máxima participación de la sociedad colombiana.

El asunto de la salud no puede dejarse en manos de unos pocos expertos y de los políticos elegidos para el Congreso. Debe hacer parte de un gran pacto político nacional que permita construir una sociedad solidaria, justa y en paz.

(Por: Mario Hernández Álvarez,
)
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